Почти всякое серьезное исследование галлюцинаций начинается с Эскироля (1). Его определение "галлюцинирующего субъекта" остается формулой, составляющие которой до сих пор не получили однозначного раскрытия. Столь же неопределенны и все другие дефиниции галлюцинации как психопатологического феномена, lie раскрывает сущности этого явления образное определение Балл (2) "восприятие без объекта", так же как и не доказано, насколько оно точно.
Изучение огромной литературы убедительно свидетельствует, что возможность решения этих вопросов в значительной степени связана с разработанностью представлений о психофизиологических механизмах восприятия. Правомерен вопрос о целесообразной, а может быть, и о принципиальной возможности объединения в одну группу таких феноменов как зрительные образы, словесные обороты различной степени сложности, явления близкие к болевым ощущениям, и т.д.
На протяжении полутора веков в руководствах по психиатрии галлюцинации описывались в разделе патологии восприятия. Даже исследователи, признававшие примат убеждения (суждения) над восприятием как основу галлюцинаций, не исключали подобной классификации, основанной на принципах функциональной психологии.
Из достижений последних лет в области психологии особенно актуальны для наших исследований представления о наличии так называемого перцептивного дополнения (3) и признание значимости индивидуального опыта в нормальном восприятии.
Положение А. Н. Леонтьева о том, что "воспринимают не органы чувств, а человек при помощи органов чувств" (4) имеет самое непосредственное отношение к предмету нашего изучения.
Можно предложить несколько аспектов рассмотрения проблемы галлюцинаций: закономерности их формирования (включая связь с реальными раздражителями), особенности обманов чувств в зависимости от принадлежности их к тому или иному анализатору, предпочтительность обманов восприятия в нозологическом и синдромологическом плане.
Исходя из изложенного попытаемся выявить некоторые общие закономерности, свойственные процессам, приводящим к формированию галлюцинаций и некоторые общие черты присущие явлениям, относимым к этому классу психопатологических феноменов.
Независимо от того, к какому анализатору имеют отношение "обманы восприятия" их развитие должно венчаться формированием образа, подобным в своих характеристиках нормальному восприятию. Следовательно, каждый ложный патологический образ, "обман восприятия" с той или иной степенью подобия должен отражать индивидуальный опыт галлюцинирующего и повторять его представления об определенных образах реального мира как опыта прежде всего перцептивного.
Возможность сравнения галлюцинаторного образа с образом реального восприятия явилась одним из основных положений ряда исследований, проводимых в отделе общей психопатологии, направленных на изучение различных видов галлюцинаций.
Единство подходов и рабочей гипотезы позволили рассмотреть по общей схеме зрительные (5), слуховые (6) и т. п., галлюцинации общего чувства (7), с учетом их перцептивных характеристик и личностной оценки и выявить некоторые общие и более частные закономерности. Следует заметить, что возможности изучения перцептивных характеристик галлюцинаторного образа не равнозначны для галлюцинаций относимых к разным анализаторам, и определяются в значительной мере разработанностью представлений о функции того или иного анализатора. Представления о психофизиологических основах зрения относительно более разработаны. Перцептивная характеристика зрительного образа в большей степени доступна изучению и может быть составлена из ряда достаточно определенных признаков.
Представления о составляющих слуховой, а тем более речевой образ, значительно менее дифференцированного слухового восприятия объединяют общие черты, свойственные процессам восприятия в норме.
Особое место занимают соматические ощущения, законы, формирования которых не вполне укладываются в свойственные экстрарецепции. Недостаточная дифференцированность этих "ощущений" в норме не позволяет говорить о процессах отвечающих в строгом смысле критериям восприятия и в условиях нормального функционирования организма. Формирование патологического чувственного образа, адресованного к общей чувствительности, как показали специальные исследования, происходит с учетом перцептивного опыта, полученного дистантными анализаторами. Может быть, последнее обстоятельство в определенной степени объясняет то, что основные закономерности формирования галлюцинаций сравнимы и содержат общие черты независимо от сенсорной модальности чувственного образа. Тем не менее, удается установить некоторые черты, выявляющиеся, в той или иной степени, в процессе формирования галлюцинаций разных типов. В наиболее общем виде это сводится к поэтапному усложнению перцептивной структуры галлюцинаторного феномена, завершающемуся формированием образа, сравнимого с образом реального мира. Вторая отчетливая тенденция, наиболее четко выступающая при развитии обманов зрения, сводится к постепенному уменьшению связи с реальными объектами, с нарастанием анизоморфности стимула и патологического чувственного образа. На конечных этапах связи между ними оказываются весьма условными. Принципиальная тенденция к усложнению структуры находит специфическое преломление в разных сферах. Следует отметить, что начальным этапам развития свойственна относительно меньшая дискретность феноменов. Для слуховых и отчасти зрительных модальностей это проявляется в недостаточной дифференцированности идеаторно-бредовых и собственно чувственных элементов.
Соматические ощущения (сенестопатии), отличающиеся на начальных этапах расплывчатостью, диффузностью выступают в почти неразделимом сочетании с аффективными расстройствами. В качестве следующей общей черты можно указать на этап мало структурированных образов в виде фигур, спиралей, квадратов (как правило, двумерных). Представляет, с нашей точки зрения, интерес, что подобные образы возникают не только в сфере зрительного (чаще как изображения на плоскости) восприятия, но прослеживаются и как этап перехода сенестопатии в эндосоматические галлюцинации. Еще одна общая для этих двух модальностей особенность заключается в появлении на одном из этапов развития чувственных образов элементов движения в них, достигающих различной степени от хаотических, маятнико- и спиралеобразных на уровне "геометрических" образов до сложных перемещении при сценических зрительных галлюцинациях.
Связь с реальным стимулом выявлялась также с различной долей очевидности в разных анализаторах. Едва ли можно достаточно обоснованно обсуждать этот вопрос в отношении соматопсихических феноменов. Несколько определеннее эти зависимости удается проследить в слуховых (речевых) образах, и наиболее отчетливо они выступают при формировании обманов зрения.
Обсуждаемые вопросы имеют самое непосредственное отношение к проблемам систематики галлюцинаций.
В основу ее был положен структурно-динамический принцип, учитывающий закономерности формирования патологических феноменов путем ступенчатого усложнения их структуры в динамике, отражающей уровни и темп развития болезненного процесса. Исходя из этого принципа мы считали возможным строить систематику галлюцинаций на основе перцептивной характеристики, соотношения образа с реальным пространством и личностной оценки.
Изучение динамики убедительно свидетельствует, что выделение трех типов восприятия — иллюзий, галлюцинаций и псевдогаллюцинаций не охватывает всего многообразия чувственных образов, а сложности в разграничении иллюзий и галлюцинаций и установления границ между ними имеет самое непосредственное отношение к перцептивной структуре образа и, прежде всего, к оценке удельного веса галлюцинаторного дополнения и реального стимула в чувственном патологическом образе. Особенно четко это выступает при изучении динамики зрительных обманов, где роль реальных стимулов более очевидна и где иллюзии отчетливо выступают как закономерный этап формирования более сложных образов.
В приложении к слуховым галлюцинациям эти разграничения менее актуальны и по-видимому, в значительной степени могут быть объяснены относительно меньшей дифференцированностью слухового (вербального) образа и менее очевидными его связями с внешними стимулами. Однако, как показывают исследования, эти зависимости можно выделить и здесь. Локализация образа в объективном и субъективном пространстве требует специального рассмотрения. Отнесение образа к субъективному пространству, как правило, совпадает с признанием его субъективности, характер которого для "воспринимающего сознания" (8) отличается от восприятия реально существующего объекта. Этот основополагающий критерий В. X. Кандинского и был положен нами в основу разграничения 2-х видов образов (истинных и псевдогаллюцинаций в понимании В. X. Кандинского). Сопоставление двух классических типов обманов восприятия в их перцептивных характеристиках позволяет говорить об известном параллелизме между степенью перцептивной завершенности образа и характером его объективности. Образы, признаваемые субъективными, отличаются неполной перцептивной завершенностью, в то время как перцептивно завершенные образы одновременно оцениваются личностью как объективно воспринимаемые. Однако наряду с этими крайними выявлен ряд промежуточных типов и вариантов, отличающихся различными сочетаниями перцептивных признаков, локализацией и соотношением с реальными объектами. Указанные варианты наглядны при изучении динамики и особенно отчетливо выступают в условиях психофармакотерапии, отражая терапевтический патоморфоз психопатологических феноменов.
Личностная оценка образа — понятие довольно сложное. Кроме критериев В. X. Кандинского, хорошо известны попытки выделения в качестве основополагающих признаков реальности (9), жизненности (10). Представляется, однако, что они недостаточно определенны, в то время как субъективность в понимании В. X. Кандинского может быть признана значимой в плане отражения сущности болезненного процесса и, прежде всего, характера нарушения сознания (самосознания). Вопрос о реальности галлюцинаторного образа заслуживает специального рассмотрения. Как известно, именно этот критерий положен в основу выделения французскими авторами самостоятельного типа обманов восприятия — галлюцинозов (9). Следует отметить, что по нашим наблюдениям эта характеристика не может отождествляться ни с понятием критичности (9), ни с субъективностью (11). При первом исключается самостоятельность этого типа, при втором смешиваются критерии истинных и псевдогаллюцинаций В. X. Кандинского.
Таким образом, при рассмотрении некоторых общих закономерностей формирования галлюцинаторных образов с учетом их сенсорной модальности удается установить особенности, связанные со специфической функцией анализатора.
С позиций психопатологии несомненный интерес представляет анализ особенностей изученных обманов восприятия в синдромологическом и нозологическом плане.
Сравнительное нозологическое изучение обманов восприятия обнаруживает, прежде всего, различия в общих тенденциях и закономерностях динамики приводящих к предпочтительности галлюцинаций, относимых к разным анализаторам и феноменологическим вариантам.
Полученные данные позволяют присоединиться к точке зрения Вайтбрехта (12) об отсутствии истинной специфичности феноменов, но дают основания говорить о существовании известной нозологической и синдромологической предпочтительности. Основные нозологические различия можно рассматривать в двух аспектах.
Прежде всего—различия между группами экзогенно-органических и эндогенных психозов. Однако и в той, и другой группе существенным оказывался также уровень поражения, темп развития процесса, степень его прогредиентности, находящие отражения в синдромологической структуре, включающей обманы восприятия.
Наиболее характерной чертой динамики для экзогенно-органических психозов следует считать тенденцию к развитию перцептивно завершенных образов, воспринимающихся с характером объективности (реальности, предметности, чувственной очевидности). Иначе говоря, при экзогенно-органических психозах процесс формирования галлюцинаторного образа оказывается наиболее завершенным. В то время как при эндогенных процессах образ, как правило, остается незавершенным в своей перцептивной структуре и, что особенно важно, не получает полной объективизации, не идентифицируется с реальными объектами, чаще приобретая черты лишь психической объективизации с признанием их особой, субъективно значимой реальности. Сказанное определяет предпочтительность вариантов для разных форм психозов.
Специальное исследование становления галлюцинаций, относящихся к соматическим сферам, показало явное преобладание при экзогенно-органических психозах галлюцинаций с экстероцептивной проекцией, имеющих отношение к кожным покровам и слизистым, иногда включающих и кинестетические компоненты. Сложные "эндосоматические" галлюцинации, формирующиеся на базе сенестопатий, касающиеся преимущественно висцеральной и мозговой зон, характерны для прогредиентно-текущих эндогенных процессов и входят, как правило, в структуру параноидного синдрома. Сопоставление наиболее распространенных обманов чувств, относящихся к дистантным анализаторам, позволяет усматривать большое родство слуховых (вербальных) галлюцинаций к эндогенным психозам и близость их к бредовым структурам, а зрительных образов — к заболеваниям экзогенно-органической природы, с той или иной степенью нарушения сознания или (на первых этапах) снижения уровня бодрствования.
Отмеченные закономерности сохраняются в отношении всех этапов формирования галлюцинаций, включая и иллюзии. Структура чувственного образа может быть сопоставлена и с уровнем поражения и стадией развития процесса. Так, начальным, допсихотическим стадиям заболевания свойственны в большей степени мало структурированные образы, выступающие в изолированном виде, эпизодически: шумы и акоазмы, пятна, блики, линии, сенестопатий, близкие к ощущениям, характерным для соматических страданий, и т. д.
Напротив, перцептивно-завершенные образы отмечены в острых стадиях психоза или хронически текущего процесса со стойким, развернутым синдромом более сложной структуры. Структурная завершенность образов в этих состояниях обычно сочетается с множественностью их и склонностью к сценичности или панорамичности.
ЦИТИРОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Esquirol. Des maladies men tales-Paris 1838.
2. Ball Lecon.s sur les maladies menitales Paris 1881.
3. Зинченко В. П. Формирование зрительного образа. М., из-во МГУ, 1969.
4. Леонтьев А. Н. Деятельность, сознание, личность. М., 1975.
5. Войцех В. Ф. Зрительные галлюцинации и нарушения процессов восприятия при них. Дисс. канд. М., 1973.
6. Иванова Л. А. Типы слуховых галлюцинаций и критерии их разграничения. Дисс. канд. М., 1975.
7. Остроглазое В. Г. Психопатология сенестопатий и галлюцинации общего чувства. Канд. дисс. М., 1975.
8. Кандинский В. X. О псевдогал.цоцинацнях. М., 1952.
9. Claude Н. et Еу Н. Halluci.iiose .et hialluoi.nation, 1932, 27, 5.
10. Jaspers К. Die Trugwahrnehmimgieii. Zeitschir. f. d. g. Neurol. u psych. 1911., 4, 4.
11. Dumas R. Les hiaUucinoses vusueliles. J. med, Lyon, 1970, 46, li.
Комментариев нет:
Отправить комментарий